Антибактериальные средства обладающие антихеликобактерной активностью. Антихеликобактерная терапия

Предложено средство, обладающее антихеликобактерным действием. В качестве антихеликобактерного средства предложен низкоэтерифицированный некрахмальный полисахарид - пектат кальция, имеющий следующие физико-химические характеристики: степень этерификации - 1,2%, молекулярная масса - 39,3 кДа, содержание ангидрогалактуроновой кислоты - 67,3% и кальция - 38 мг/г образца. Вещество ранее было известно как пребиотик и профилактическим действием на развитие язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств. Показано выраженное действие in vitro пектата кальция на культуру Helicobacter pylori. Выявленная активность с учетом ранее известной позволяет считать пектат кальция универсальным средством для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, других гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, конкретно к фармакологии, и касается средства, обладающего антихеликобактерным действием.

В настоящее время установлено, что бактерии Helicobacter pylori (HP) являются причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, лимфомы желудка низкой степени злокачественности, а также рака желудка. Лечение ряда заболеваний гастродуоденальной зоны включает в себя в качестве обязательного компонента проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения у больных в слизистой оболочке желудка H.pylori. Существующие схемы стандартной антихеликобактерной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются побочными эффектами, атрофическими явлениями в слизистой желудка. Трехкомпонентная антибактериальная терапия с омепразолом не устраняет желудочную метаплазию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, эрадикационный эффект современных антихеликобактерных схем (2-5 препаратов) колеблется от 65-94%. Вместе с тем увеличивается риск осложнений от лечения, появляются резистентные к терапии формы H.pylori, дисбактериоз. Наличие у больного устойчивого штамма делает данную терапию абсолютно бесперспективной, и даже 100% эрадикация Н.pylori еще не гарантирует от рецидива язвенной болезни. Оптимальная терапия «второй линии» после неудачной терапии Н. pylori еще не разработана. Современная фармакотерапия язвенной болезни не учитывает разнообразные сочетания факторов патогенеза заболевания у конкретного больного, недостаточно эффективна, небезопасна, не имеет в своем арсенале патогенетически обоснованных универсальных средств, обладающих цитопротекторным действием. Все вышесказанное обусловливает целесообразность поиска и разработки эффективных лекарственных препаратов, обладающих антихеликобактерным действием.

Наиболее близким является лекарственное средство Де-Нол (висмута трикалия дицитрат), который применяют преимущественно для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при активном хроническом гастродуодените и диспепсии, ассоциированных с Helicobacter pylori (в комбинации с антисекреторными средствами и антибиотиками). Де-Нол является антацидным средством, однако при приеме внутрь (в виде таблеток) он постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка, обволакивая париетальные клетки, оказывает не только антацидное, но и цитопротекторное действие. Практически не всасывается в ЖКТ.

Задачей изобретения является расширение арсенала средств для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori.

Поставленная задача достигается применением в качестве антихелибактерного средства низкоэтерифицированного некрахмального полисахарида со степенью этерификации - 1,2%, молекулярной массой - 39,3 кДа - пектата кальция, полученного из коммерческого цитрусового высокоэтерифицированного пектина (Copenhagen Pectin A/S, Lille Scensved, Дания). Пектат кальция представляет собой сухой белый порошок и имеет следующие физико-химические характеристики: содержание ангидрогалактуроновой кислоты - 67,3% и кальция - 38 мг/г образца, степень этерификации - 1,2%, молекулярная масса - 39,3 кДа.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что низкоэтерифицированный некрахмальный полисахарид пектат кальция с идентифицированной физико-химической структурой проявляет выраженное антихеликобактерное действие in vitro (культура Helicobacter pylori). Ранее были известны следующие свойства: пребиотическая активность (патент на изобретение №2366429) и профилактическое действие для предотвращения развития язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств (патент на изобретение №2330671).

Пектат кальция получали из коммерческого пищевого цитрусового пектина методом ионного обмена в неводной среде. На 1-м этапе проводили щелочную деэтерификацию пектина. Для этого 100 г пектина суспендировали в 500 мл 50% об. этанола, нагретого до 40°C. Смесь перемешивали при данной температуре в течение 25-30 мин и фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом. Пектин на фильтре промывали 400 мл 50% об. этанола. Промытый пектин суспендировали в 500 мл 50% об. этанола и термостатировали при температуре 10-15°C. Затем к смеси добавляли 0,02 г индикатора тимолфталеина и при постоянном перемешивании, постепенно, порциями по 50 мл добавляли 1 М раствор NaOH в 50% об. этаноле. Каждую последующую порцию NaOH добавляли только после обесцвечивания окраски индикатора. Температуру смеси поддерживали в диапазоне 10-15°C. Процесс заканчивали, когда после добавления очередной порции NaOH не происходило изменение окраски индикатора в течение 1 часа. По окончании процесса полученную смесь нейтрализовали добавлением 100 мл 1 М раствора HCl в 50% об. этаноле, фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом и затем промывали 400 мл 50% об. этанола.

На 2-м этапе промытый пектин суспендировали в 500 мл 50% об. этанола и при непрерывном перемешивании постепенно добавляли 20 г хлористого кальция, растворенного в 200 мл 50% об. этанола. Смесь перемешивали еще в течение 20 минут и фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом. Образовавшийся пектат кальция промывали на фильтре последовательно 400 мл 50% об. этанола, 200 мл 70% об. этанола и 200 мл 95% об. этанола. Промытый пектат кальция сушили при 80°C до остаточной влажности не более 6%.

Применение некрахмального полисахарида пектата кальция в качестве антихелибактерного средства в литературе не описано. Эти новые свойства пектата кальция явным образом не вытекают из уровня техники и неочевидны для специалиста. Пектат кальция может применяться в качестве антихеликобактерного средства в комплексной антихеликобактерной терапии контингента больных согласно решениям согласительного совещания EHPSG в Майстрихте (Нидерланды) в сентябре 2000 г.

В качестве тест-объекта использован музейный штамм Helicobacter pylori, полученный из коллекции культур кафедры микробиологии ГОУ ВПО СибГМУ, обладающий всеми типичными свойствами для данного вида микроорганизмов. Штамм бактерий восстановлен из высушенной методом лиофильной сушки культуры путем разведения и трехкратного пересева с последующей окраской по Граму и идентификацией под микроскопом. В качестве дополнительных методов идентификации культуры были использованы геликобактер-тест (пр-ва НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург) и каталазный тест (добавление культуры хеликобактер в каплю 3% перекиси водорода и ее вскипание в течение 3-5 сек).

Культура Helicobacter pylori выращивалась на стандартизованных питательных средах: полужидком мясо-пептонно-печеночном агаре и шоколадном агаре, приготовленном на основе Колумбийского агара (HiMedia Laboratories. Pvt. Ltd. Mumbai, India).

Приготовление питательных сред

1. Полужидкий мясо-пептонно-печеночный агар. В состав среды входят: мясная вода (250 мл), печеночный отвар (250 мл), вода дистиллированная (500 мл), пептон бактериологический сухой (10 г), натрий хлористый (5 г), агар-агар (1,6 г), pH среды 7,2-7,4. Питательная среда описанного состава после непродолжительного кипячения без пригорания стерилизуется в режиме автоклава при 1,1 атм и 121°C в течение 20 мин. Остуженная до 45°C питательная среда разливается по 5 мл в стерильные пробирки.

2. Шоколадный агар. В состав среды входят: Колумбийский агар (37 г), вода дистиллированная (1000 мл), стерильная цельная человеческая кровь (50 мл), смесь антибиотиков (полимиксин В, ванкомицин и цефазолин), pH среды 6,8-7,0. В питательную среду после растворения Колумбийского агара и непродолжительного кипячения добавляется 2,5% цельной донорской крови. Шоколадный агар должен иметь светло-коричневую окраску. Затем среда стерилизуется в режиме автоклава при 1,1 атмосфер и 121°C в течение 20 мин. В остуженную до 50°C питательную среду добавляется 2,5% стерильной лизированной донорской крови и смесь антибиотиков, затем готовый шоколадный агар разливается по чашкам Петри.

Постановка экспериментов по изучению влияния пектата кальция на рост Helocibacter pylori

Для посева были использованы суточные культуры микроорганизмов в разведении 500 микробных тел (по стандарту мутности), которые контролировали микроскопически. К взвеси микроорганизмов был добавлен стерильный физиологический раствор (контрольные пробирки) или растворы пектата кальция (на физ. растворе) в концентрациях 2% и 4%. Для достоверности результатов пробирки дублировались. Через 24 ч производили посев культур из пробирок на чашки Петри в количестве 0,05 мл, стеклянным стерильным шпателем, равномерно распределяя по поверхности питательной среды. Посевы помещали в анаэростат (ВВ1 GasPak Anaerobic Systems, Becton Dickinson, USA), для создания микроаэрофильных условий были использованы газогенераторные пакеты (ВВ1 CampyPak Plus, Becton Dickinson, USA). Анаэростат был помещен в термостат с температурой 37°C на 48-72 ч. По истечении суток подсчитывали количество выросших колоний на чашке, которые представляли собой мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1-3 мм, имеющие характерное золотисто-желтое окрашивание. Для достоверности результатов чашки Петри дублировались. Чистоту культур микроорганизмов контролировали под микроскопом. В качестве дополнительных методов идентификации культуры были использованы геликобактер-тест (пр-ва НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург) и каталазный тест (добавление культуры хеликобактер в каплю 3% перекиси водорода и ее вскипание в течение 3-5 сек).

Результаты исследований представлены в примерах 1-2.

Пример 1. В результате эксперимента показано снижение количества выросших колоний Helocibacter pylori в чашке Петри при использовании пектата кальция в концентрациях 2 и 4% через 48 ч экспозиции. Выявлена существенная ингибиция числа колоний в 11 и 2,2 раза соответственно относительно контрольных значений (табл.1). Максимальный антихеликобактерный эффект отмечался при использовании пектата кальция в 2% концентрации.

Пример 2. Для определения антихеликобактерного действия пектата кальция исследовали влияние полисахарида в концентрациях 2% и 4% через 72 ч экспозиции на рост Helocibacter pylori.

Аналогичные изменения отмечались через 72 ч наблюдения: существенное снижение числа колоний культуры Helocibacter pylori в 12 (2%) и 2,4 (4%) раза по сравнению с таковыми значениями чашек Петри с чистой культурой.

Таким образом, в результате экспериментов выявлено подавление роста культуры Helocibacter pylori через 48 и 72 ч экспозиции, более выраженное при использовании пектата кальция в концентрации 2%.

Источники информации

1. Гуляев П.В. Адаптационные механизмы слизистой оболочки желудка и факторы, определяющие исходы терапии кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helocibacter pylori на догоспитальном этапе. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2009. - №4. - С.30-34.

2. Крылова С.Г., Хотимченко Ю.С., Зуева Е.П., Амосова Е.Н., Разина Т.Г., Ефимова Л.А., Хотимченко М.Ю., Ковалев В.В. Гастрозащитное действие некрахмальных полисахаридов природного происхождения. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2006. - Т.142. - №10. - С.437-441.

3. Сарсенбаева А.С., Игнатова Г.Л., Воротникова СВ. Методы диагностики инфекции Helocibacter pylori. Учебное пособие.-Челябинск, 2005 г. - 50 с.

4. Подопригора В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь. - М.: Медицина, 2004. - С.22-28.

5. Патент №2330671 (RU) «Способ профилактики язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противоспалительных средств». Авторы: Зуева Елена Петровна, Хотимченко Максим Юрьевич, Крылова Светлана Геннадьевна, Ефимова Лариса Анатольевна, Разина Татьяна Георгиевна, Амосова Евдокия Наумовна, Хотимченко Юрий Степанович. Опубликовано: 10.08.2008 Бюл. №22.

6. Патент №2366429 (RU) «Средство, обладающее пребиотической активностью». Авторы: Крылова Светлана Геннадьевна, Ефимова Лариса Анатольевна, Красноженов Евгений Павлович, Зуева Елена Петровна, Юрий Степанович Хотимченко, Максим Юрьевич Хотимченко, Валерий Владимирович Ковалев. Опубликовано: 10.09.2009. Бюл. №25.

7. Kliotimchenko М., Zueva Е., Krylova S., Lopatina К., Khotimchenko Y., Rasina Т. Gastroprotective activity of pectins against acute indomethacine-induced gastric mucosal injury in rats. // Acta Pharmacologica Sinica (The 15-th World Congress of Pharmacology- China, 2006) - P.242.

8. Крылова С.Г., Ефимова Л.А., Зуева Е.П., Хотимченко Ю.С., Разина Т.Г., Амосова Е.Н., Лопатина К.А., Фомина Т.И. Противоязвенное действие некрахмальных полисахаридов. // Вестник РАМН - 2009. - №11 - С.35-39.

Применение низкоэтерифицированного некрахмального полисахарида пектата кальция со степенью этерификации - 1,2%, молекулярной массой - 39,3 кДа в качестве антихеликобактерного средства.

Похожие патенты:

Изобретение относится к биоорганической химии, а именно к новым производным гемина общей формулы (I), их фармацевтически приемлемым солям, способу получения, фармацевтическим и дезинфицирующим композициям.

Изобретение относится к выделенным полипептидам, обладающим антимикробной активностью, и выделенным полинуклеотидам, кодирующим эти полипептиды, а также к конструкциям нуклеиновой кислоты, векторам и клеткам-хозяевам, содержащим указанные полинуклеотиды.

Изобретение относится к дезинфицирующим средствам и может найти применение в здравоохранении, пищевой и фармацевтической промышленности, на предприятиях коммунального хозяйства, для обеззараживания и консервации питьевой воды, для дезинфекции плавательных бассейнов.

Изобретение относится к медицине и касается способа стабилизации альбумина для изготовления на его основе фармацевтических биопрепаратов с дополнительными антибиотическим (гентамицин) или иммуномодулирующим (стимаден) механизмами действия путем модификации белка совиалем.

Многообразие схем антихеликобактерной терапии дает возможность индивидуального подбора наиболее подходящей схемы для данного больного. Но в любом случае она должна соответствовать определенным требованиям не в ущерб эффективности лечения. А они таковы:

1. Степень эрадикации не менее 80%

3. Простой режим дозирования препаратов (уменьшение кратности приема)

4. Отсутствие побочных эффектов

5. Доступность цены

При всех вариантах лечения больному, страдающему язвенной болезнью, необходимо диспансерное наблюдение. Постоянный контроль и своевременная профилактика снижают риск осложнений, позволяют сохранить трудоспособность.

Традиционное лечение язвенной болезни Н 2 -блокаторами, а также поддерживающая противорецидивная терапия с помощью этих препаратов не сопровождаются уменьшением обсемененности хеликобактером, а его присутствие создает условия для возникновения рецидивов в 25-30% случаев.

Меры борьбы с хеликобактерной инфекцией основаны на данных об антимикробной активности разных препаратов, полученных in vitro, и их эффективности в кислой среде. Наиболее терапевтически активными оказались де-нол, метронидазол, полусинтетические пенициллины, макролиды. Однако монотерапия одним из этих препаратов недостаточно действенна, и не более чем в 30% приводит к эрадикации хеликобактера.

Недостаточный эффект монотерапии связан со снижением активности препаратов в кислой среде, невозможностью создания высоких бактерицидных концентраций (часто из-за их побочного эффекта) и развитием резистентности к ним.

Таблица 1

РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ СРЕДСТВ

Для усиления эффективности антибиотиков в кислой среде назначают антисекреторные препараты (Н 2 -блокаторы, омепразол).

Но и этого недостаточно. Только комбинированная антибактериальная терапия позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 70-80% случаев.

Основу такой терапии составляет сочетание де-нола (с учетом его бактерицидного действия) и метронидазола (из-за его высокой устойчивости в кислой среде). Эта комбинация оказывается более действенной, чем другие.

Таблица 2

ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ Н. PYLORI НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Тем не менее, 2-компонентная схема, как и монотерапия, не позволяют добиться 100%-ного успеха в избавлении от хеликобактерной инфекции. Одна из причин - развитие резистентности к метронидазолу.

Это привело к созданию 3-компонентной схемы, получившей название "классической". Ее обязательные компоненты - де-нол и метронидазол; третьим компонентом могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклин, макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 80-100% случаев.

Основной фактор, определяющий эффективность этой схемы, - длительность применения антибактериальных препаратов (но не де-нола). Как 2-недельная, так и 4-недельная схемы одинаково эффективны - 81 %. Сокращение сроков лечения до 7 дней снижает частоту эрадикации в пределах 59-64%, а до 4 дней - до 35-45%.

Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных эффектов - тошнота, рвота (25%), диарея (19%). С внедрением в практику лечения больных язвенной болезнью ОМЕПРАЗОЛА возникла альтернатива 3-компонентной антибактериальной терапии. (см. в предыдущей статье "Основные группы противоязвенных препаратов")

В случае обнаружения этого возбудителя назначают препараты, оказывающие бактерицидное действие. К таким препаратам относятся: гастропротектор висмута трикалия дицитрат (де-нол), ингибитор протонного насоса омепразол, антибактериальное средство метронидазол (трихопол), антибиотики пенициллины (ампициллин, амоксициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (кларитромицин).

Существуют также комбинированные препараты:

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют комбинации антихеликобактерных средств. Комбинации бывают двухкомпонентные, трехкомпонентные, четырехкомпонентные.

Трехчастевые – денол + амоксициллин +метронидазо (или фурагин); омепразол + амоксициллин + кларитромицин; омепразол + тинидазол + кларитромицин.

Четырехчастевые – дено +тетрациклин + метронидазол + омепразол; кларитромицин + амоксициллин + метронидазол + омепразол.

После 7-10 дневного курса терапии необходимо продолжать лечение 5-7 недель омепразолом, так как монотерапия препаратами висмута дает слабый эффект.

Следует отметить, что у некоторых больных не удается получить эрадикацию Helicobacter pylori, что говорит о развитии устойчивости (резистентности) этой бактерии к препаратам. Причины развития резистентности неизвестны.

Препараты, используемые при нарушении моторной функции желудка и кишечника

Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или действуют периферически (рефлекторно раздражая слизистую желудка).

Применяют рвотные средства для удаления из желудка ядов или вызвавших отравление пищевых продуктов, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать промывание желудка (нарушен акт глотания; отравление грибами, ягодами или другими продуктами, не проходящими через зонд; при суициде).

К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в экспериментах на животных показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Апоморфин имеет очень ограниченное применение (если промывание желудка или использование периферических рвотных средств по каким-либо причинам трудно осуще­ствить), его вводят под кожу. Действие наступает через 2-15 минут. Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен. Апоморфин может вызывать сонливость, угнетение дыхания, артериальную гипотензию, аллергии.

К периферическим рвотным средствам относятся - раствор поваренной соли в теплой воде (2-4 чайный ложки на стакан воды) и сироп рвотного корня (1чайная ложка), содержащий алкалоид эметин. Эти препараты вызывают рвоту рефлекторно, раздражая чувствительные нервы слизистой оболочки желудка. Эффект наступает черезминут.

Он не сопровождается угнетением ЦНС.

Нельзя вызывать рвоту у людей, находящихся в бессознательном состоянии, при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца.

Противорвотные средства (антиэметики)

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал). Он блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.

Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка, то есть обладает свойствами прокинетика. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.

Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.

Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум).Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые S 3 -рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон(эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их на­значают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

III. Антихеликобактерные препараты и основные схемы

Для устранения микробного фактора наиболее эффективны следующие препараты:

Антибиотики - кларитромицин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин

Синтетические противомикробные средства – метронидазол (трихопол), тинидазол

Ингибиторы протонной помпы – омепразол и др.

Эти препараты применяются в различных комбинациях, включающие 3 или 4(квадритерапия) препарата.

Основные схемы, принятые Маастрихским соглашением и включенные в Российские рекомендации

Тройная терапия (трехчастная)

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Амоксициллин 1000м г 2 раза в день

В случае отсутствия успеха в лечении, назначается 4-х частная терапия -

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Метронидазол 500мг 3 раза в день

Де-нол 120 мг 4 раза в день

Данные схемы обычно применяют вместе с лекарственными средствами, снижающими кислотность желудочного сока, т.к. гиперацидные состояния в желудке способствуют размножению Helicobaсter pylory.

IV. Гастропротективные средства

К гастропротективным средствам относятся различные препараты, которые усиливают защитные свойства слизистой оболочки и непосредственно защищают ее в области эрозии или изъязвления.

Препарат является коллоидным висмутом субцитратом, который в кислой среде образует комплекс с протеином. Этот комплекс обладает способностью концентрироваться в области эрозированных и изъязвленных участков, т.о. образуется защитный барьер, способствующий быстрому заживлению язвы.

Кроме того, де-нол обладает бактериостатическим действием в отношении Helicobaсter pylory т.к. оказывает повреждающее действие на клеточную стенку Helicobakter pylory, а также нарушает способность бактерии связываться с эпителием желудка.

Де-нол назначают внутрь в виде таблеток 4 раза в сутки (3 раза за 30 минут до еды и 1 раз через 2 часа после последнего приема пищи). Биодоступность низкая, 95% выводится с калом, 5% почками. Препарат эффективен только в кислой среде. Поэтому нельзя назначать антациды в течение 30 мин до и после его приема.

Показания к назначению

1. Язвенная болезнь

2. Гиперацидный гастрит связанный с колонизацией Helicobakter pylory

1. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея)

2. Окрашивание языка, стула в черный цвет (за счет висмута

3. Головная боль, головокружение

4. Гиперчувствительность редко

5. При длительном применении может развиться энцефалопатия

Механизм действия и фармакологические эффекты

Препарат является алюминиевой солью сульфированных дисахаридов. Препарат полимеризуется в кислой среде желудка, образуется вязкий пастообразный полимер. Он способен формировать защитный барьер в области эрозированных и изъязвленных участков, препятствующий повреждающему действию соляной кислоты и пепсина, что способствует заживлению язв и эрозий.

Препарат назначают внутрь в виде таблеток 4 раза в сутки (3 раза за 30 минут до еды и 1 раз через 2 часа после последнего приема пищи). Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Биодоступность очень низкая, выводится с калом.

Показания к назначению

1. Язвенная болезнь

2. Эрозивные гастриты, дуодениты

1. Диспепсические расстройства (тошнота, дискомфорт в

2. Расстройство функции кишечника (чаще обстипация)

3. Сухость во рту

4. Гиперчувствительность (редко)

1.Беременность 1 триместр

3. Дети до 4 лет

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Антихеликобактерные средства

Традиционное лечение язвенной болезни Н2-блокаторами, а также поддерживающая противорецидивная терапия с помощью этих препаратов не сопровождаются уменьшением обсемененности хеликобактером, а его присутствие создает условия для возникновения рецидивов в 25-30% случаев.

Меры борьбы с хеликобактерной инфекцией основаны на данных об антимикробной активности разных препаратов, полученных in vitro, и их эффективности в кислой среде. Установлено, что большинство антибактериальных препаратов несмотря на высокую чувствительность к ним хелико-бактера in vitro не эффективны in vivo в кислой среде желудка; не все из них могут проникнуть под слизисто-гелевый слой, где персистирует бактерия.

Наиболее терапевтически активными оказались де-нол, метронидазол, полусинтетические пенициллины, макролиды. Однако монотерапия одним из этих препаратов недостаточно действенна и не более чем в 30% приводит к эрадикации хеликобактера.

Недостаточный эффект монотерапии связан со снижением активности препаратов в кислой среде, невозможностью создания высоких бактерицидных концентраций (часто из-за их побочного эффекта) и развитием резистентнос-ти к ним. Количество штаммов хеликобактера, резистентных к метронидазо-лу, увеличилось с 22% в 1991 году до 73% в 1995 году.

РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ СРЕДСТВ

200 мг х 4 раза

или 400 мг х 2 раза

500 мг х 2 раза

500 мг х 4 раза

или 1000мг х 2 раза

2500 мгх2раза или 500 мгх 2 раза

20 мгх 1 или 2 раза

Для усиления эффективности антибиотиков в кислой среде назначают антисекреторные препараты (Н2-блокаторы, омепразол).

Но и этого недостаточно. Только комбинированная антибактериальная терапия позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 70-80% случаев.

Основу такой терапии составляет сочетание де-нола (с учетом его бактерицидного действия) и метронидазола (из-за его высокой устойчивости в кислой среде). Эта комбинация оказывается более действенной, чем другие.

ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ Н. PYLORI НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Монотерапия: де-нол метронидазол амоксициллин

2-компонентная схема: де-нол + метронидазол де-нол + амоксициллин

Тем не менее 2-компонентная схема, как и монотерапия, не позволяют добиться 100%-ного успеха в избавлении от хеликобактерной инфекции. Одна из причин - развитие резистентности к метронидазолу.

Это привело к созданию 3-компонентной схемы, получившей название «классической». Ее обязательные компоненты - де-нол и метронидазол; третьим компонентом могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклин, макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в% случаев.

Основной фактор, определяющий эффективность этой схемы, - длительность применения антибактериальных препаратов (но не де-нола). Как 2-недельная, так и 4-недельная схемы одинаково эффективны - 81 %. Сокращение сроков лечения до 7 дней снижает частоту эрадикации в пределах 59-64%, а до 4 дней - до 35-45%.

Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных эффектов - тошнота, рвота (25%), диарея (19%). С внедрением в практику лечения больных язвенной болезнью ОМЕПРА-

ЗОЛА возникла альтернатива 3-компонентной антибактериальной терапии.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ОМЕПРАЗОЛ

омепразол + амоксициллин + + метронидазол

омепразол + амоксициллин + + кларитромицин

омепразол + кларитромицин + + метронидазол

омепразол + кларитромицин + + тинидазол

Отмечено, что омепразол хотя и не обладает антибактериальными свойствами, но способен приводить к уменьшению количества бактерий (особенно вегетирующих форм) в антральном отделе желудка. При этом в теле и дне желудка их количество может возрастать.

Такой эффект омепразола связан с его влиянием на рН среды: значительное ее повышение в антральном отделе приводит к нарушению метаболизма аммония, продуцируемого хеликобактером, что приводит к гибели микроорганизма. В кислотопродуцирующей зоне желудка рН не может резко повышаться, здесь остаются благоприятные условия для персистенции хеликобактера.

В феномене его «перемещения» из антрального отдела в тело и дно желудка велика роль омепразола. В фундальном отделе бактерии переходят в вегетативные формы и начинают размножаться, что делает возможным воздействие на них антибиотиков. Кроме того, омепразол, изменяя рН желудка до 5,0 и выше, увеличивает бактерицидные свойства этих препаратов.

Де-нол требует кислой среды для растворения, а действие антибиотиков в такой среде снижается. Все это заставило заменить в антихеликобактерной комбинированной терапии де-нол омепразолом.

Появились альтернативные 2- и 3-компонентные схемы лечения, в которые входит антисекреторный препарат - омепразол.

В многоцентровых исследованиях показано, что 3-ком-понентная схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол), приводит к эрадикации хеликобактера более чем в 90% случаев. В альтернативных схемах в качестве антисекреторного препарата могут быть применены Н2-блокаторы. В частности, имеются данные о высокой эффективности 3-компонентной схемы, содержащей ранитидин.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ Нг-БЛОКАТОРЫ

ранитидин + метронидазол + + амоксициллин

ранитидин + де-нол + амоксициллин

ранитидин + де-нол + кларитромицин

На основе ранитидина создан комбинированный препарат ПИЛОРИД, представляющий собой комбинацию ранитидина и висмута цитрата.

Этот препарат обладает антисекреторной активностью благодаря ранитидину и защитным антихеликобактерным действием на слизистую благодаря висмуту. Показан для лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка, а также как антихеликобактерный препарат для противорецидив-ной терапии.

Препарат вызывает рубцевание язв в 65-90% случаев через 4 недели лечения. Монотерапия пилоридом не сопровождается эрадикацией хеликобактера. Комбинируя его с антибиотиками, удается достичь эрадикации в 80% случаев.

Наилучший антихеликобактерный эффект дает комбинация пилорида с кларитромицином в дозе мг в день (эрадикация в 82-94%).

В связи с появлением штаммов хеликобактера, резистентных к метронида-золу (а возможно, и к другим антибиотикам), рекомендуется 4-компонентная схема лечения (омепразол + де-нол + тетрациклин + метронидазол). Применяя такую схему, удается добиться эрадикации возбудителя до 95 %.

Многообразие схем антихеликобактерной терапии дает возможность индивидуального подбора наиболее подходящей схемы для данного больного. Но в любом случае она должна соответствовать определенным требованиям не в ущерб эффективности лечения. А они таковы:

1. Степень эрадикации не менее 80%

2. Короткий курс (7-10 дней)

3. Простой режим дозирования препаратов (уменьшение кратности приема)

4. Отсутствие побочных эффектов

5. Доступность цены

При всех вариантах лечения больному, страдающему язвенной болезнью, необходимо диспансерное наблюдение. Постоянный контроль и своевременная профилактика снижают риск осложнений, позволяют сохранить трудоспособность.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА. АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ СРЕДСТВА

Впервые инфекционная теория ульцерогенеза была высказана в конце Х1Х в. Подтверждением этому стало обнаружение спиралевидной бактерии в слизистой желудка животных и человека. Первым ее обнаружил в желудке собак G. Bottcher в 1874 г. В 1896 г. H. Solomon описал эти бактерии и показал, что они могут передаваться от мышей домашним животным. Основными путями передачи этой инфекции считаются орально-фекальный и орально-оральный, риск заражения зависит от социальных-экономических и гигиенических условий проживания населения.

Преферанская Нина Германовна

Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Инфицированность взрослого населения довольно велика, около 2/3 населения планеты. Степень обсемененности бактерией в развитых странах Европы составляет 15–20%, в странах Азии и Африки – более 90%. В России число инфицированных в среднем 60–70%, в Сибири этот показатель выше – 90%.

Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм в слизистой оболочке пилорической части желудка и 12-перстной кишке считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Микроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90–94%, при дуоденальной язве в 70–100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.

Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет: а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; б) ослабления действия ферментов – уреазы, каталазы, липазы; в) коагуляции белков микробной клетки; г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве; д) разрушения бактериальной стенки. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.

Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6–10 ч., при повторных введениях кумулирует. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например, из группы нитрофуранов (фуразолидон, нифурател, макмирор).

Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.

Панель авторизации

Если Вы ещё не зарегистрированы в системе - пройдите легкую регистрацию прямо сейчас. При утере пароля пройдите процедуру восстановления пароля к аккаунту.

Эталонная комбинация антихеликобактерной терапии

Helicibacter pilory Говорить про актуальность проблемы кислотозависимых заболеваний – это повторять истину, которая уже набила оскому. Про это знают все, и не только гастроэнтерологи. Более 40% больничных листов, которые выдаются пациентам гастроэнтерологического профиля, приходится именно на такие кислотозависимые заболевания, как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ежегодно осложнения язвенной болезни приносят убытки на миллиарды долларов, причиняют непоправимый вред здоровью, становятся причиной инвалидизации и смертности. Учитывая масштабность проблемы и экономические потери, связанные с кислотозависимыми заболеваниями, а также зависимость прогноза от правильности выбранной тактики лечения, существует острая необходимость соблюдения эталонных принципов лечения этой грозной патологии.

Мы уже неоднократно писали статьи, посвященные основам терапии кислотозависимых заболеваний – терапии ингибиторами протонной помпы, которые на данный момент являются «золотым стандартом» лечения кислотозависимых заболеваний. Однако для проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии применение ингибиторов протонной помпы является только одним из необходимых условий, а успешность этой схемы определяется во многом выбором антибактериального средства.

Чем же руководствоваться при выборе антибиотика для проведения антихеликобактерной терапии?

К основным антихеликобактерным агентов, кроме ингибиторов протонной помпы, относятся следующие препараты:

К резервным препаратам относятся Ливофлоксацин, Рифабутин, Фуразолидон, пробиотики.

Основой стандартизированного подхода к лечению Нр-позитивных пептических язв на сегодняшний день являются основанные на принципах доказательного положения IV Маастрихтского Консенсуса (2010) (табл. 1).

Компоненты медикаментозной терапии

Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе

Кларитромицин 0,5 гр 2 раза в день

Амоксициллин 1 гр 2 раза в день или метронидазол 0,5 гр 3 раза в день

Последовательная терапиядней

Квадротерапия без препаратов висмута 10 дней

Квадротерапия на основе препаратов висмута

Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе

Ливофлоксацин 0,5 гр 2 раза в день

Амоксициллин 1 гр 2 раза в день

Проводится индивидуальный подбор препаратов на основании результатов тестирования чувствительности Helicobacter pylory к антибиотикам

Пациенты с аллергией на производные пенициллина

Ингибиторы протонной помпы + Кларитромицин + Метронидазол

Ингибиторы протонной помпы + Кларитромицин + Ливофлоксацин

Квадротерапия на основе препаратов висмута

Следует отметить, что удлинение курса лечения додней повышает эффективность эрадикации в среднем на 5%, а назначение высоких (двойных) доз ингибиторов протонной помпы позволяет дополнительно получить 8% показателей эффективности эрадикации H. pylori.

В зависимости от клинического случая, для эрадикации могут быть использованы следующие схемы лечения (табл. 2).

Таблица 2. Схемы медикаментозной терапии, которые рекомендованы для эрадикации инфекции Helicobacter pylori

Ингибиторы протонной помпы, Амоксициллин 1 гр, Кларитромицин 0,5 гр, Тинидазол (или Метронидазол 0,5 гр) – все препараты применяются два раза в день на протяжениедней.

На протяжении первых 5 дней применяются ингибиторы протонной помпы + Амоксициллин 1,0 гр два раза в день, после Кларитромицин 0,5 гр и Тинидазол (или Метронидазол 0,5 гр) + ингибиторы протонной помпы два раза в день на протяжении следующих 5 дней.

Амоксициллин 1,0 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе – два раза в день на протяжении 7 дней, потом Амоксициллин 1,0 гр, Кларитромицин 0,5 гр два раза в день + Тинидазол 0,5 гр (или Метронидазол 0,5 гр 3 раза в день) на протяжении следующих 7 дней (всего 14 дней).

Квадротерапия, которая содержит висмут

Препараты висмута субцитрата и Тетрациклина гидрохлорида 0,5 гр 4 раза в день во время приема пищи и на ночь + Метронидазол 0,5 гр или Тинидазол 0,5 гр 3 раза в день во время приема пищи и ингибиторы протонной помпы два раза в день на протяжениидней.

Тройная терапия при известной чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину

Амоксициллин 1,0 гр + Кларитромицин 0,5 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе на протяжениидней – два раза в день; можно заменить Амоксициллин 1,0 гр 2 раза в день на Тинидазол / Метронидазол в дозе 0,5 гр 3 раза в день

Терапия фторхинолонами при известной чувствительности Helicobacter pylori к фторхинолонам

Амоксициллин 1,0 гр + Ливофлоксацин 0,5 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе на протяжениидней; можно заменить Ливофлоксацин на другой препарат группы фторхинолонов. Длительность курса остаются постоянной –дней.

Эмпирическая терапия спасения

Двойная терапия ингибиторами протонной помпы в высоких дозах

Высокие дозы ингибиторов протонной помпы (стандартная доза на прием) + Амоксициллин 0,5-1,0 гр – все 4 раза в день с интервалом 6 часов на протяжении 14 дней.

Тройная терапия, которая включает Рифабутин

Рифабутин 150 мг, Амоксициллин 1,0 гр + ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе – все два раза в день на протяжении 14 дней.

Таким образом, как видно на приведенных схемах, основой антибактериального лечения выступают два антибактериальных средства – Амоксициллин и Кларитромицин. Именно эти два антибактериальных агента определяют высокую эффективность в отношении микроорганизмов, которые находятся в фазе деления. Совместное их применение вместе с ингибиторами протонной помпы повышает присущим им антибактериальный эффект благодаря синергизму. Поддержка уровня рН в желудке выше чем 3,0 при помощи антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации Кларитромицина (период полувыведения в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 час, а при 7,0 – 205 часов), обеспечивая полноценную эрадикацию Helicibacter pilory. На протяжении последних 20 лет в основных схемах эрадикационной терапии сохраняется стойкость комбинации Амоксициллина и Кларитромицина, что связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов. Так, Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия, низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, высокой биодоступностью и кислотостойкостью. Блокада амоксициллином пенициллиносвязывающих белков приводит к остановке роста и гибели микробной клетки.

Кларитромицин относится к группе полусинтетических макролидов и по эффективности по отношению к Helicobacter pylori превышает все другие активные субстанции этой группы. Кларитромицин проявляет бактериостатический эффект за счет блокирования белковых систем микробной клетки. Однако при достижении концентрации, которая в 2-3 раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), Кларитромицин оказывает бактерицидное действие. Благодаря лиофильности, кларитромицин способен проникать в клетки и накапливаться в высоких концентрациях в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при эрадикации Helicobacter pylori. Также нельзя не вспомнить позитивный эффект санации, присущий Кларитромицину. Так, широкий спектр активности данного антибиотика по отношению к грамм-позитивным и грамм-негативным бактериям позволяет элиминировать патогенные и условно-патогенные возбудители из полости желудочно-кишечного тракта, колонизация которых наблюдается в условиях хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Кроме того, Кларитромицин обладает собственной противовоспалительной активностью, что обусловлено угнетением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляцией синтеза противовоспалительных гуморальных факторов. Однако самым главным качеством Кларитромицина является его способность разрушать матрикс биопленки (99% микроорганизмов, к которым относится и Helicobacter pylori, существуют не в виде отдельных микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок, которые представляют собой совокупность бактериальных клеток, которые окружены внеклеточным матриксом, который имеет полисахаридную природу). Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков (резистентность бактерий в составе биопленки возрастает враз).

Эпидемиологические данные, которые на сегодняшний день есть в распоряжении ученных, свидетельствуют о том, что в Украине средний уровень метронидазол-резистентности находится в пределах 35-40%, кларитромицин-резистентности – 3,5-4,8%. Исходя из этого факта, применение в качестве первой линии АХТ в любых схемах тройной терапии, которая включает нитромидазолы (Метронидазол или Орнидазол), следует считать нецелесообразными. Базовым антибиотиком во всех случаях должен быть Кларитромицин.

Особое внимание международных специалистов уделяется эрадикации хеликобактерной инфекции в связи с тем, что Helicobacter pylori – один из канцерогенных факторов, который увеличивает риск рака желудка в 21 раз в сравнении с неинфицированными лицами. Лечение этой инфекции согласно принятых положений Маастрихт IV является высокоэффективным, простым в использовании и доступным методом эрадикации возбудителя и одновременно дает возможность предупреждать развитие некардиального рака желудка. В положениях последнего Консенсуса отмечено, что стратегия первичного скрининга и превентивного лечения (screen&treat) следует применять в популяциях с высокой распространенностью рака желудка (в Украине эта патология занимает второе место среди онкологических причин смертности) и в популяциях с высоким риском. Таким образом, целесообразность проведения эрадикационной терапии среди разных групп пациентов не вызывает сомнений.

Основными методами контроля успешности проведенной эрадикационной терапии является 13 С-мочевинный тест или моноклональный ФАТ, но проводить его следует не раньше, чем через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии.

Согласно рассмотренных публикаций научных работ, посвященных лечению кислотозависимых заболеваний, комбинации ИПП-Кларитромицин-Амоксициллин в современных условиях является эталонной для проведения эрадикационной терапии и имеет высокий уровень элиминации возбудителя – в 84-96% случаев.

Учитывая большую опасность инфицированности Helicobacter pylori, спектр показаний для эрадикации этой инфекции значительно расширен и составляет на сегодняшний день следующий перечень патологических состояний и условий:

Неопределенная диспепсия (в регионах с распространенностью Hp в популяции >10%)

Эндоскопическая резекция, которая должна состояться, по причине раннего рака желудка

Длительное применение НПВП (перед назначением)

Пациенты с желудочными кровотечениями, которые длительное время применяли аспирин

Родственники первой линии с раком желудка

Невыясненная железодефицитная анемия

Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Желание пациента (после обсуждения риска и пользы эрадикации)

Администрация данного сайта не несет ответственности за содержимое комментариев. Комментариина сайте оставляют пользователи. В коментариях строго запрещено вставлять ссылки и рекламу! - Если Вы заметили рекламу или ненормативную лексику, просто кликните по ссылке жалоба.

Новости

Выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018»

С 29 по 31 марта 2018 года состоится специализированная выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018». В программу специализированного мероприятия включены доклады, круглые столы, дискуссии, презентации и совещания по многим тематикам.

II Международный Стоматологический Форум (IDF)

С 11 по 13 апреля в Международном выставочном центре состоится главное событие для всех стоматологов страны – II Международный Стоматологический Форум (IDF). Ведущие отечественные и мировые производители представят профильной аудитории лучшие достижения стоматологической индустрии. Именно здесь впервые представят все самое новое и самое интересное, что разрабатывалось в течение года на стоматологическом рынке: новое оборудование, материалы, инструменты и технологии.

Estet Beauty Expo - тренды индустрии красоты

С 28 по 30 марта в Киеве состоится грандиозное выставочно-обучающее событие beauty-рынка Украины, 18-й Конгресс индустрии красоты Estet Beauty Expo. Мероприятие объединит более 300 ведущих компаний, которые продемонстрируют посетителям свыше 2000 брендов профессиональной продукции, инструментов, оборудования и услуг для всех направлений бьюти-индустрии.

Альтернативная медицина-2018

С 1 по 3 февраля 2018 года состоится специализированная выставка-ярмарка «Альтернативная медицина-2018». В программу специализированного мероприятия включены доклады, круглые столы, дискуссии, презентации и совещания на разную тематику.

Львовский медицинский Форум и «ГалМЕД»

XXIV Львовский медицинский Форум и XXIV медицинская выставка «ГалМЕД» – демонстрация новейших технологий, материалов, оборудования, инструментов, лекарств в медицине и современных методов лечения, обмен опытом между специалистами разных регионов Украины и зарубежья.

Дентал-ЭКСПО

Рады сообщить Вам, что IX международная стоматологическая выставка «Дентал-ЭКСПО» состоитсяапреля 2018! Цель выставки - демонстрация новейших технологий, материалов, оборудования, инструментария и современных методик лечения в области стоматологии.

Новый формат развития лидеров стоматологической отрасли

25-27 апреля 2018 года в ВЦ «КиевЭкспоПлаза» состоится МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС - событие для специалистов и участников рынка стоматологических услуг, который пройдет одновременно с самым масштабным и авторитетным мероприятием в сфере здравоохранения в Украине - IX Международным медицинским форумом «Инновации в медицине - здоровье нации».

Цинк и соматополовое развитие подростков

На базе Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины (Харьков, Украина) было проведено исследование, в ходе которого была изучена возрастная динамика содержания цинка (Zn) у мальчиков пубертатного возраста, а также изменение уровня цинка в случае задержки физического и полового развития.

Антихеликобактерные средства

Согласно современным представлениям, принципом лечения хронического хеликобактерного гастрита, является уничтожение хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка. Инфекция Н. pylori с трудом поддается лечению, для достижения успеха необходимо одновременное назначение не менее двух антихеликобактерных средств. Н.pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам (вакцинации, налидиксовая кислота, триметоприм, сульфаниламиды).

В последние годы быстро развивается резистентность к метронидазолу, в меньшей степени - к макроидному антибиотику кларитромицину. Н. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амоксицилину. Повышение pH желудка от 3,5 до 5,5 in vitro увеличивает эффективность амоксициллина и эритромицина более чем в 10 раз.

Препараты висмута (трикалийный дицитрат висмута - Де-нол) обладают бактерицидным действием в отношении как вегетативных, так и кокковых штаммов Н. pylоri, нарушают целостность бактериальной оболочки, ингибируют их уреазную фосфолипазную и протеолитическую активность. Кроме того препараты висмута обладают гасяроцитопрогекторным действием, повышая синтез защитных простагландинов бикарбонатов. В то же время у препаратов висмута отсутствуют антисекреторные и антикислотные свойства, он практически не влияет на pH в просвете желудка.

Наиболее часто применяемым препаратом висмута для по давления хеликобакгерной инфекции является Де-нол. Он более растворим, чем другие соли висмута, образует коллоидные частички, которые Преципитируются в кислой среде желудка и связываются с хеликобаоериями Бактерицидные концентрации висмута в слое желудочной слизи создаются уже после приема 1 дозы. Предполагают, что Де-нол ингибирует ферменты окислительного фосфорилирования, вмешиваясь в транспорт электронов и вызывает разрушение клеточной оболочки хеликобактерии. Де-нол - единственная соль висмута в значительной степени ингибирующая адгезию хеликобактерий к эпителиальным клеткам слизистой желудка.

¦ АМОКСИЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). Ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, он более активен в нейтральной среде, быстро всасывается слизистой оболочкой желудка.

¦ АМПИЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). Близок к ампициллину. Оба препарата, Меньше, чем другие антибиотики инактивируются в кислой среде и сохраняют в этих условиях высокую активность.

¦ ОКСАЦИЛЛИН (Полусинтетические пенициллины). По механизму действия в отношении хеликобактерной инфекции близок к ампициллину.

¦ ТЕТРАЦИКЛИН (Тетрациклины). Ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, более активен при низком pH желудочного сока.

¦ КЛАРИТРОМИЦИН (макролиды 14-членные). Макролидный антибиотик, ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, является кислотоустойчивым, лучше абсорбируется.

¦ ЭРИТРОМИЦИН (макролиды 14-членные). Макролидный антибиотик, механизм действия близок к механизму антихеликобакгерного действия кларшроммицина, но последний более эффективен в отношении хеликобактерии.

¦ МЕТРОНИДА30Л (трихопол) (Производные нитроимидазола.) Оказывает бактерицидное влияние на хеликобактерии, активность его не зависит от pH желудочного содержимого. Резистентность к метронидазолу развивается медленнее, если он назначается вместе с Де-нолом или другими антихеликобактерными средствами.

В 1994 году McGowan и соавт. опубликовали данные, согласно которым Омепразол подавляет Н. pylori путем ингибиции, активности уреазы, а также при помощи уреазонезависимого механизма, возможно, путем угнетения бактериальной аденозинтрифосфатазы. В настоящее время принято считать, что комбинированная антихеликобакгерная терапия более эффективна, чем монотерапия.

Говорить про актуальность проблемы кислотозависимых заболеваний - это повторять истину, которая уже набила оскому. Про это знают все, и не только гастроэнтерологи. Более 40% больничных листов, которые выдаются пациентам гастроэнтерологического профиля, приходится именно на такие кислотозависимые заболевания, как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ежегодно осложнения язвенной болезни приносят убытки на миллиарды долларов, причиняют непоправимый вред здоровью, становятся причиной инвалидизации и смертности. Учитывая масштабность проблемы и экономические потери, связанные с кислотозависимыми заболеваниями, а также зависимость прогноза от правильности выбранной тактики лечения, существует острая необходимость соблюдения эталонных принципов лечения этой грозной патологии.

Мы уже неоднократно писали статьи, посвященные основам терапии кислотозависимых заболеваний - терапии ингибиторами протонной помпы, которые на данный момент являются «золотым стандартом» лечения кислотозависимых заболеваний. Однако для проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии применение ингибиторов протонной помпы является только одним из необходимых условий, а успешность этой схемы определяется во многом выбором антибактериального средства.

Чем же руководствоваться при выборе антибиотика для проведения антихеликобактерной терапии?

К основным антихеликобактерным агентов, кроме ингибиторов протонной помпы, относятся следующие препараты:

Кларитромицин
- Амоксициллин
- Метронидазол, тинидазол
- Соли висмута

К резервным препаратам относятся Ливофлоксацин, Рифабутин, Фуразолидон, пробиотики.

Основой стандартизированного подхода к лечению Нр-позитивных пептических язв на сегодняшний день являются основанные на принципах доказательного положения IV Маастрихтского Консенсуса (2010) (табл. 1).

Следует отметить, что удлинение курса лечения до 10-14 дней повышает эффективность эрадикации в среднем на 5%, а назначение высоких (двойных) доз ингибиторов протонной помпы позволяет дополнительно получить 8% показателей эффективности эрадикации H. pylori.

В зависимости от клинического случая, для эрадикации могут быть использованы следующие схемы лечения (табл. 2).

Таблица 2. Схемы медикаментозной терапии, которые рекомендованы для эрадикации инфекции Helicobacter pylori

Таким образом, как видно на приведенных схемах, основой антибактериального лечения выступают два антибактериальных средства - Амоксициллин и Кларитромицин. Именно эти два антибактериальных агента определяют высокую эффективность в отношении микроорганизмов, которые находятся в фазе деления. Совместное их применение вместе с ингибиторами протонной помпы повышает присущим им антибактериальный эффект благодаря синергизму. Поддержка уровня рН в желудке выше чем 3,0 при помощи антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации Кларитромицина (период полувыведения в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 час, а при 7,0 - 205 часов), обеспечивая полноценную эрадикацию Helicibacter pilory. На протяжении последних 20 лет в основных схемах эрадикационной терапии сохраняется стойкость комбинации Амоксициллина и Кларитромицина, что связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов. Так, Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия, низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, высокой биодоступностью и кислотостойкостью. Блокада амоксициллином пенициллиносвязывающих белков приводит к остановке роста и гибели микробной клетки.

Кларитромицин относится к группе полусинтетических макролидов и по эффективности по отношению к Helicobacter pylori превышает все другие активные субстанции этой группы. Кларитромицин проявляет бактериостатический эффект за счет блокирования белковых систем микробной клетки. Однако при достижении концентрации, которая в 2-3 раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), Кларитромицин оказывает бактерицидное действие. Благодаря лиофильности, кларитромицин способен проникать в клетки и накапливаться в высоких концентрациях в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при эрадикации Helicobacter pylori. Также нельзя не вспомнить позитивный эффект санации, присущий Кларитромицину. Так, широкий спектр активности данного антибиотика по отношению к грамм-позитивным и грамм-негативным бактериям позволяет элиминировать патогенные и условно-патогенные возбудители из полости желудочно-кишечного тракта, колонизация которых наблюдается в условиях хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Кроме того, Кларитромицин обладает собственной противовоспалительной активностью, что обусловлено угнетением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляцией синтеза противовоспалительных гуморальных факторов. Однако самым главным качеством Кларитромицина является его способность разрушать матрикс биопленки (99% микроорганизмов, к которым относится и Helicobacter pylori, существуют не в виде отдельных микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ - биопленок, которые представляют собой совокупность бактериальных клеток, которые окружены внеклеточным матриксом, который имеет полисахаридную природу). Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков (резистентность бактерий в составе биопленки возрастает в 10-1000 раз).

Эпидемиологические данные, которые на сегодняшний день есть в распоряжении ученных, свидетельствуют о том, что в Украине средний уровень метронидазол-резистентности находится в пределах 35-40%, кларитромицин-резистентности - 3,5-4,8%. Исходя из этого факта, применение в качестве первой линии АХТ в любых схемах тройной терапии, которая включает нитромидазолы (Метронидазол или Орнидазол), следует считать нецелесообразными. Базовым антибиотиком во всех случаях должен быть Кларитромицин.

Особое внимание международных специалистов уделяется эрадикации хеликобактерной инфекции в связи с тем, что Helicobacter pylori - один из канцерогенных факторов, который увеличивает риск рака желудка в 21 раз в сравнении с неинфицированными лицами. Лечение этой инфекции согласно принятых положений Маастрихт IV является высокоэффективным, простым в использовании и доступным методом эрадикации возбудителя и одновременно дает возможность предупреждать развитие некардиального рака желудка. В положениях последнего Консенсуса отмечено, что стратегия первичного скрининга и превентивного лечения (screen&treat) следует применять в популяциях с высокой распространенностью рака желудка (в Украине эта патология занимает второе место среди онкологических причин смертности) и в популяциях с высоким риском. Таким образом, целесообразность проведения эрадикационной терапии среди разных групп пациентов не вызывает сомнений.

Основными методами контроля успешности проведенной эрадикационной терапии является 13 С-мочевинный тест или моноклональный ФАТ, но проводить его следует не раньше, чем через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии.

Согласно рассмотренных публикаций научных работ, посвященных лечению кислотозависимых заболеваний, комбинации ИПП-Кларитромицин-Амоксициллин в современных условиях является эталонной для проведения эрадикационной терапии и имеет высокий уровень элиминации возбудителя - в 84-96% случаев.

Учитывая большую опасность инфицированности Helicobacter pylori, спектр показаний для эрадикации этой инфекции значительно расширен и составляет на сегодняшний день следующий перечень патологических состояний и условий:

- Дуоденальные язвы
- Язвы желудка
- Атрофический гастрит
- MALT-лимфома желудка
- Функциональная диспепсия
- Неопределенная диспепсия (в регионах с распространенностью Hp в популяции >10%)
- Эндоскопическая резекция, которая должна состояться, по причине раннего рака желудка
- Длительное применение НПВП (перед назначением)
- Пациенты с желудочными кровотечениями, которые длительное время применяли аспирин
- Родственники первой линии с раком желудка
- Невыясненная железодефицитная анемия
- Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Желание пациента (после обсуждения риска и пользы эрадикации)

Главная » Другое » Антибактериальные средства обладающие антихеликобактерной активностью. Антихеликобактерная терапия