Болезнь и синдром кушинга или гиперадренокортицизм. Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) у кошек и котов – причины, симптомы, диагностика, лечение Лечение и прогноз

Summary
Hyperadrenocorticism in cats is disease, which causes by excessive level of glucocorticoids in blood, which produce by hormone-secreting
tumour of pituitary, or adrenal glands. In feline species, the mechanism of development is similar to dogs, but this disease occurs
less frequently. Diagnostics of Cushing"s syndrome in cats is more complicated; responce on therapy is less predictable, and prognosis
is more cautious. Classical symptoms, which specific for dogs, like polyuria/ polidypsia, symetrical, non-inflammatory alopecia are not
dominate in cats. More frequent compliances of cats" owners, are uncompensative diabetes mellitus, sometimes, skin fragility. Increase
of alkaline phosphatase is not typical in cats, like in dogs, that"s why, our primary suspicions are complicated.

Встречаемость
Гиперадренокортицизм (ГАК) у кошек является редкой патологией, в литературе можно встретить публикации о единичных случаях
ГАК у кошек. На сегодняшний день описано чуть более ста случаев ГАК у кошек, подтвержденных характерной клинической картиной, результатами динамических тестов и визуальных методов исследования. Болеют кошки среднего и пожилого возраста, чаще – пожилого. В публикациях возраст кошекс ГАК колебался от 3 до 17 лет. Не замечено породной или половой предрасположенности. Так же, как и у собак, у кошек в 85% случаев наблюдается гипофизарный ГАК, вызываемый в большинстве случаев аденомой гипофиза, в 15% – ад-
ренальный ГАК, чаще вызываемый односторонним новообразованием надпочечников. При длительном течении гипофизарного ГАК можно наблюдать билатеральное увеличение обоих надпочечников, вызванное избыточной стимуляцией АКТГ, вырабатываемого аде-
номой гипофиза.

Клиническая картина
ГАК у кошек редко выявляется в начале заболевания. Как правило, на прием поступают клинически больные животные с признаками декомпенсации сахарного диабета. Полидипсия-полиурия (ПД-ПУ) более выражены у животных с параллельно протекающим сахарным диабетом, и по мере его стабилизации симптомы ПД-ПУ уменьшаются, в то время как полифагия может сохраняться независимо от стабильности по уровню глюкозы у пациентов-диабетиков. Характерной особенностью кошек-кушингоидов даже на фоне повышенного аппетита является потеря веса, вне зависимости от наличия либо отсутствия сахарного диабета (и его компенсации), что связывают с катаболическим влиянием избытка стероидов. Потеря веса на фоне инсулинорезистентного сахарного диабета является одним из важных дифференциальных признаков, поскольку при акромегалии – другом эндокринном заболевании, вызывающем инсулинорезистентность, вес животных не уменьшается, даже увеличивается по мере увеличения дозы инсулина и компенсации сахарного диабета. Следующим характерным симптомом ГАК у собак является симметричная невоспалительная алопеция, но она не характерна для кошек. У кошек же может наблюдаться незарастание шерсти после стрижки, алопеция в области хвоста («крысиный хвост»), в области холки.
Более характерным симптомом является истончение и хрупкость кожи как прямое следствие избытка стероидов. Синдром хрупкости
кожи хорошо известен у людей и кошек с ГАК, но не характерен для собак. У собак ГАК может сопутствовать образование кожных кальцификатов, что, на сегодняшний день, не описано у кошек.
Загибание кончиков ушей, связанное с уменьшением прочности ушного хряща вследствие избыточного ятрогенного поступления стероидов, не характерно для кошек, страдающих от спонтанного ГАК. Кроме ГАК, описано возникновение синдрома хрупкости кожи у
кошек с сахарным диабетом (однако автор ни разу не наблюдал этого синдрома у кошек-диабетиков).
При использовании стероидов или прогестагенов также может наблюдаться синдром хрупкости
кожи. Он описан у кошек с тяжелыми заболеваниями печени: гепатолипидозом, холангиогепатитом и, кроме того, холангиокарциномой.
Синдром хрупкости кожи описан у кошек с дизавтономией и нефрозом. Иногда не удается установить
взаимосвязь с определенным заболеванием, и говорят об идиопатическом синдроме хрупкости кожи.
Из дерматологических признаков могут наблюдаться общая неухоженность, взъерошенность, тусклость кожи, себорея, вторичное инфицирование бактериальной и грибковой микрофлорой,

Синдром Кушинга - эндокринное заболевание, обусловленное нарушением функции сочетанном нарушении функции гипофиза и надпочечников и системы их взаимосвязи с преобладанием гиперкортицизма. Заболевание чаще встречается у стареющих животных и поскольку собаки и кошки живут дольше остальных видов, то и встречается патология чаще именно у них.

Этиология. Гиперкортицизм избыточное выделение (усиленный синтез кортизола и гидрокортизона) возникает вследствие поражения гипоталамуса и гипофиза или непосредственно коры надпочечников. В подавляющем большинстве случаев спонтанный гиперкортицизм у собак происходит в результате гиперстимуляции коры надпочечников вследствие избыточного образования в гипофизе АКТГ, а это происходит при аденоме гипофиза и избыточном количестве АКТГ. Кроме того, причиной гиперкортицизма может стать гормонально-активная опухоль коры надпочечников - глюкостерома: доброкачественная опухоль мелкая, злокачественная - крупная, таким образом увеличивается количество железистой ткани, продуцирующей гормоны.

Патогенез. Синтез глюкокортикоидов (кортизол, гидрокортизон и др.) корой надпочечников происходит под контролем гипоталамуса и адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза. Кортиколиберин. синтезируемый в гипоталамусе, стимулирует образование и выделение АКТГ. Повышенный синтез АКТГ приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников, увеличению синтеза кортикостероидов, в первую очередь кортизола. Кортизол сам влияет на образование АКТГ и кортиколиберина. При гипертрофии или аденоме гипоталамуса или гипофиза увеличивается секреция кортиколиберина и АКТГ, возрастает в крови концентрация кортизола. При аденоме (глюкостероме) доброкачественной или злокачественной коры надпочечников также возрастает секреция глюкокортикоидов. Гиперсекреция кортизола сопровождается увеличением секреции инсулина, стимуляцией гликогенеза с избыточным образованием жировой ткани. Нарушение жирового обмена считают одним из основных патогенетических звеньев гиперкортицизма и, в частности глюкостеромы. Наступает нарушение белкового обмена, питания кожи, ее поражение. При синдроме Кушинга развиваются глубокие дистрофические процессы в костной ткани, заканчивающиеся остеопорозом.

Глюкокортикоиды тормозят процессы гидроксилирования кальциферола, превращая его в активные формы витамина D, что приводит к снижению усвоения кальция из кормов. В то же время происходит усиление выделения кальция с мочой, уменьшение содержания органического вещества костной ткани (коллагена, мукополисахаридов), снижение активности щелочной фосфатазы, плохое насыщение костяка кальцием и другими минеральными элементами. Развиваются остеомаляция и остеопороз. Нарушение выделения кальция почками может привести к нефрокальцинозу, образованию камней в почках и появлению пиелонефрита. Глюкокортикоиды способствуют задержке натрия в организме и ускорению выделения калия, развитию гипокалиемии и слабости мышц.

Симптомы. В симптоматике болезни ведущее место занимают ожирение или перераспределение жира, кожные поражения и мышечная слабость. В большинстве случаев заболевание проявляется в избыточном отложении жировой ткани в определенных участках тела - в подкожном слое живота, плечевого пояса, крестцово-поясничной области, бедер. Кожа сухая, истончена и легкоранимая, гиперпигментирована, на ощупь холодная, в углах губ и других участках наблюдается пиодермия (гнойничковое поражение), в местах выступов - пролежни. Волосяной покров редкий, с участками алопеции. Тонус мышц ослаблен (миопатия). У больных животных проявляются признаки остеопороза (искривление конечностей, позвоночника, перелом ребер, трубчатых костей и др.). Общее состояние депрессивное, животные безучастны к окружающему. При рентгенографии обнаруживают остеопороз ребер, трубчатых костей.

Диагностические критерии. Избирательные места отложения жира. Характерные изменения кожного и волосяного покрова (истончение, сухость, гиперпигментация, похолодание, алопеция и др.). Слабость мышц (миопатия). Признаки остеодистрофии с преобладанием симптомов остеопороза, наличие переломов костей.

Лабораторно в крови устанавливают лимфоцитопению, эозинопению, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемию (ниже 16мг/100мл, 4,10 ммоль/л). Подтверждением диагноза является повышение в крови содержания АКТГ и кортикостероидов (кортизола). Находят характерные патоморфологические изменения в гипоталамусе, гипофизе и коре надпочечников. На рентгенограммах кости устанавливают поражения, свойственные остеомаляции и остеопорозу. Возможно использование результатов сканирования надпочечников.

При дифференциальной диагностике имеют в виду гипокортицизм и другие эндокринные болезни.

Лечение. Лечение направлено на нормализацию продукции АКТГ и кортизола, восстановление обменных процессов в костной ткани, коррекцию функции сердечно-сосудистой системы, почек и других органов. Нормализации продукции АКТГ и кортизола добиваются удалением опухолей в гипоталамусе, гипофизе или надпочечниках и медикаментозным методом.

Медикаментозный метод лечения включает применение препаратов, подавляющих секрецию АКТГ и кортизола: хлодитан (митотан), бромокрептин, ципрогептадина гидрохлорид и др.

Хлодитан (митотан) - ингибитор функции коры надпочечников. Подавляет секрецию кортикостероидов, блокирует стероидное действие АКТГ, может вызвать деструктивные изменения нормальной и опухолевой ткани надпочечников. Дают внутрь собакам в дозе 25 мг/кг 2-3 раза в сутки в течение 2-3 нед до снижения кортизола в крови до уровня 50-100 нмоль/л. Затем переходят на дозу 50 мг/кг (один раз в неделю). Следят за состоянием здоровья животного. Препарат выпускают в таблетках по 0,5 г.

Бромокрептин (парлодел, бромэргон, правидель) - синтетический активизатор дефоминовых рецепторов, подавляет секрецию гормона передней доли гипофиза пролактина, уменьшает секрецию АКТГ, подавляет физиологическую лактацию. Препарат при синдроме Кушинга дают собакам и кошкам вначале в суточной дозе (ориентировочно 0,1 мг/кг массы тела), затем дозу уменьшают в два раза и через 2-3 нед назначают поддерживающую терапевтическую дозу 0,05 мг/кг. Курс лечения 6-8 нед.

Ципрогептадина гидрохлорид (перитол, адекин, ципродин и др.) обладает противогистаминным (блокада Н[-рецепторов), противосеротониновым (блокада S-рецепторов) и антихолинергичес-ким (блокада М-холинорецепторов) действием. Ингибирует биосинтез соматотропина и АКТГ, усиливает секрецию панкреатической железы. Применяют при многих аллергических реакциях, синдроме Кушинга, панкреатите. Выпускают в форме таблеток по 4 мг, сиропа во флаконах по 100 мл (в 1 мл препарата 0,4 мг). Назначают внутрь лошадям, КРС в дозе 0,04-0,06 мг/кг, овцам, козам и свиньям - 0,07-0,08 мг/кг, собакам - 0,09-0,1 мг/кг 3 раза в сутки. Курс лечения 2-4 нед.

Кетоконазол (оранозол, низорал, фунгорал) - противомикозный препарат (фирма КРКА, Словения). Выпускают в таблетках по 200 мг. Показан при синдроме Кушинга у собак в связи с тем, что заболевание сопровождается поражением кожи, возможно, грибкового происхождения. Собакам назначают внутрь в дозе 10 мг/кг в течение первой недели, 20 мг/кг в течение второй недели, 30 мг/кг в течение третьей недели 2 раза в сутки.

При аденоме гипофиза, которая провоцирует синдром Кушинга у собак, Н. Гранже (2005) помимо применения дексаметазона и имитотона использовал метод радиотерапии с помощью электронного ускорителя; общая доза 36 Гр.

Нормализации обмена веществ в кости добиваются в определенной степени путем улучшения всасывания кальция из кишечника, фиксации его костной матрицей, восстановления органического компонента костной ткани.

Способствуют повышению всасывания кальция производные витамина D3, в частности оксидевит или препарат a-DrTeBa, либо жиро- или водорастворимые препараты витамина D. Оксидевит собакам можно назначать внутрь в ориентировочной суточной дозе 1-1,5 нг/кг, а жиро- или водорастворимые препараты витамина D - внутрь в дозе 500 МЕ/кг массы тела.

Возможно применение препаратов, содержащих фтортридин, осеин. Тридин в форме таблеток производит фирма Rotta-karm. В одной таблетке содержится 150 мг ионов кальция (в форме кальция глюконата и цитрата), 5 мг ионов фтора (в форме L-глюта-минмонофторфосфата). Препарат предназначен для восполнения дефицита кальция и фиксации его в костной ткани. В медицине показан при первичном остеопорозе. Противопоказан при остеомаляции, нарушении функции почек, в период роста, беременности, лактации, гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Осеин (корберон) - препарат, в 1 драже которого содержится 20 мг фторида натрия. В медицине назначают внутрь для нормализации обмена в костной ткани, коррекции дисбаланса между нарастанием и рассасыванием костной ткани, уменьшения ломкости костей. Применяют в индивидуальных дозах длительное время. Противопоказания те же, что и у тридина. Поставляется из Германии.

Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли гипофиза или гипоталамуса, одного или даже двух пораженных надпочечников. В этих случаях проводят послеоперационное лечение средствами, указанными выше.

Эндокринные заболевания у кошек встречаются относительно редко. Однако имеется несколько наиболее распространенных:

Сахарный диабет

Гипертиреоз

Ожирение

Синдром Иценко-Кушинга

Гипотиреоз

Сахарный диабет

Характеризуется нарушением углеводного обмена, вызванного недостаточной выработкой гормона поджелудочной железы – инсулина.

Сахарный диабет – наиболее распространенное эндокринное заболевание у кошек. Самое печальное – к моменту появления явных симптомов, болезнь часто прогрессирует, порой, до такой степени, что все запасы инсулина в организме уже истощены.

Что происходит при сахарном диабете?

Образование углеводов усиленно, а усвоение их клетками организма нарушено, что приводит к увеличению содержания сахара в крови и тканях, а это, в свою очередь, вызывает разрушение клеток поджелудочной железы и снижение выработки инсулина. Таким образом, создается порочный круг, усугубляющий течение заболевания. Все эти изменения приводят к усиленному распаду белков и уменьшению их синтеза. Постепенно нарушается не только углеводный и белковый обмен, но ещё жировой, водный и минеральный.

Причины, способные дать толчок к развитию заболевания, следующие: нарушение обмена веществ, любые инфекционные процессы, травмы поджелудочной железы или её изменения – воспаление, атрофия (уменьшение размеров и нарушение функции), склероз (замещение железистой такни соединительной), наследственная предрасположенность.

Симптомы. Как правило, первые признаки заболевания появляются за месяц-полтора до ярких клинических проявлений сахарного диабета – кошка употребляет много жидкости, мочеиспускание учащается, количество суточной мочи увеличивается. Характерно, что моча не имеет своего специфического запаха, она становиться более светлой. По мере прогрессирования заболевания самочувствие животного резко ухудшается: кошка отказывается от еды, общее состояние угнетенное, развивается астения. Иногда бывает однократная рвота, однако она может участиться, если продолжать попытки накормить животное. На этом этапе заболевания из пасти появляется запах ацетона.

Лечение.

Назначаются препараты, понижающие сахар крови:

водиться инсулин короткого, среднего, длительного действия;

лекарственные средства для приема внутрь;

Выбор препарата, его дозировка, способ и кратность введения зависит от общего состояния животного и уровня сахара в крови.

Гипертиреоз

Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы. Это второе по распространенности заболевание эндокринной системы у кошек.

Заболеть гипертиреозом могут кошки всех пород, как самки, так и самцы и в любом возрасте. Однако наиболее подвержены этому заболеванию животные в среднем старше 9-10 лет. Замечено, что сиамские и гималайские породы кошек менее предрасположены к гипертиреозу.

Что происходит при гипертиреозе?

Основная функция гормонов щитовидной железы – регулирование метаболизма (скорости работы клеток) в организме, а избыточная их выработка приводит к тому, что все процессы в органах и тканях происходят быстрее.

Причины. Наиболее распространенная – аденома (доброкачественная опухоль щитовидной железы). Несколько реже, причиной, запускающей развитие гипертиреоза, может стать аденокарцинома (злокачественная опухоль). Немаловажная роль в развитии заболевания отводится повышенному содержанию йода в кормах, определенной среде обитания, пагубному воздействию инсектицидов, гербицидов, удобрений.

Симптомы. Животное теряет в весе несмотря на то, что хорошо ест. У кошки может частично выпадать шерсть, она много пьет, стремиться находиться в прохладных местах. Животное чрезмерно активно, но при этом быстро устает. Отмечается увеличение количества суточной мочи, иногда появляется понос и/или рвота.

Лечение проводиться в трёх направлениях:

удаление хирургическим путем щитовидной железы;

назначение лекарственных средств, блокирующих избыточную выработку тироксина (гормона щитовидной железы);

лечение радиоактивным йодом – вводиться препарат, который накапливается в щитовидной железе и разрушает ткань с повышенной функцией;

Ожирение

Достаточно широко распространено среди кошек, им страдает около 40% домашних питомцев. Заболевание характеризуется избыточным отложением жира. Наиболее предрасположены к ожирению кошки персидской и британской породы.

Причины ожирения многочисленны. В первую очередь они кроются в неправильном питании животного, увлечении лакомствами при малоподвижном образе жизни. На втором месте стоят любые эндокринные нарушения (гипотиреоз, изменения гормонального фона после кастрации или стерилизации), хронические заболевания (артрит), прием некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды). Кроме того, существуют предрасполагающие факторы – старость, стрессовые ситуации, наследственность.

Симптомы в целом зависят от степени ожирения. Однако, чаще всего заболевание проявляет себя следующим образом:

у животного отвисает живот, появляется характерная походка «вразвалочку», видны выраженные жировые отложения на бедрах;

кошка апатичная и сонливая, ей с трудом даются прыжки;

Лечение включает в себя устранение причины приведшей к развитию ожирения, назначение рационального питания (уменьшение объема порции и количества углеводов, исключение жиров) и повышение расхода энергии за счет увеличения физической активности.

Синдром Иценко-Кушинга

Характеризуется повышенной функцией коры надпочечников. Распространенность у кошек невелика.

Заболевание протекает в виде двух синдромов – первичного (патологический процесс развивается в коре надпочечников) и вторичного (нарушается функция структур головного мозга, контролирующих работу коры надпочечников). Последний вариант наиболее распространен.

Причины , по которым может развиться синдром Иценко-Кушинга, не столь многочисленны, они включают в себя поражение коры надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы (она контролирует выработку гормонов корой надпочечников и находиться в головном мозге). Это могут быть опухоли (аденома), травмы. Кроме того, толчок к развитию заболевания может дать прием некоторых лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов.

Симптомы . Происходит перераспределение жира – избыточное отложение жировой ткани в определенных местах (живот). Кожа на ощупь сухая, её можно легко поранить, на ней есть участки гиперпигментации. Понижается тонус мышц, шерсть выпадает. У животного повышена жажда и усилено мочеиспускание. Кошка тяжело переносит физические нагрузки.

Лечение проводиться в двух направлениях: 1) хирургическое удаление опухоли; 2) назначение лекарственных средств подавляющих избыточную функцию надпочечников.

Гипотиреоз

Заболевание щитовидной железы, характеризующееся снижением её функции. У кошек встречается крайне редко. При гипотиреозе все обменные процессы в организме замедляются.

Причины. Наиболее распространенная причина – удаление щитовидной железы или лучевая терапия по поводу гипертиреоза. Кроме того, гипотиреоз может быть вызван недостаточным поступлением йода в организм с пищей. Иногда заболевание врожденное – имеет место недоразвитие щитовидной железы, либо врожденная недостаточная выработка тироксина

Симптомы разнообразны, проявляются постепенно. Больное животное становиться вялым, сонливым, быстро утомляется. За счет того, что обменные процессы замедлены (теплоотдача превышает теплопродукцию), то температура тела у кошки снижается, она постоянно ищет более теплые места. По мере прогрессирования заболевания, шерсть у животного тускнеет и выпадает почти на всей поверхности кожи (тотальная алопеция). Кожные покровы на ощупь становятся холодными и уплотнёнными, а на вид отечными. Животное набирает в весе.

Лечение заключается в назначении лекарственных препаратов, содержащих гормон щитовидной железы.

Болезнь вызывается как правило опухолью коры надпочечников, что образует чрезмерное количество глюкокортикоидов или половых гормонов, также болезнь может проявиться из-за патологии гипофиза, который выделяет чрезмерное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Симптомы болезни

Полиурия, полидипсия и полифагия – самые частые симптомы. Обычно они связываются с параллельным сахарным диабетом, который распространен среди кошек и является инсулин резистентным. Депрессия, летаргия, ожирение, анорексия, потеря веса, мышечная слабость, гепатомегалия и расширение живота также могут проявляться. Кожные изменения могут включать плохую, неопрятную шерсть, сухую себорею,; симметричную алопецию и гиперпигментацию тела и живота, а также тонкую хрупкую кожу. Могут встречаться комедоны или хронические абсцессы. Завивание кончиков ушной раковины часто связано с ятрогенным гиперадернокортицизмом.

Диагностика болезни

Диагноз ставят на основании гемограммы, биохимического исследования сыворотки крови, анализа мочи; могут указывать на изменения связанные с параллельным сахарным диабетом (гипергликемия, глюкозурия), анализ мочи, дерматогистопатология, УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, тесты на функцию надпочечников.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ

HYPERADRENOCORTICISM IN CATS

УДК 619:616.45:636.934.56

Н.А. ИГНАТЕНКО,

кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев

Member of the ESVD and of the ESVE

ключевые слова / key words:

гиперадренокортицизм, кошки, I hyperadrenocorticism, cats, клинические признаки, диагностика, терапия I clinical presentation, diagnostic, therapy

СОКРАщЕНИя:

ГАК - гиперадренокортицизм, АКТГ - адренокортикотропный гормон, ОАК - общий анализ крови, АлАТ - аланинаминотрансфераза, ТТ4 - общий тироксин, УЗИ - ультразвуковое исследование,

КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, МДП - малая дексаметазоновая проба, БДП - большая дексаметазоновая проба, ПУ-ПД - полидипсия-полиурия

аннотация

Гиперадренокортицизм у кошек - заболевание, которое, так же, как у собак, у людей связано с избыточным уровнем глюкокортикоидов в крови, вызываемых гормонсекретирующей опухолью гипофиза или надпочечников. Механизм развития заболевания подобен синдрому Кушинга у собак, однако у кошек это заболевание встречается значительно реже, его диагностика более сложна, ответ на терапию менее предсказуем, и прогноз более осторожный, а часто - неблагоприятный. Классические симптомы, характерные для собак, такие, как полидипсия-полиурия и симметричная невоспалительная алопеция, не являются доминирующими у кошек. Отсутствие в большинстве случаев значительного повышения щелочной фосфатазы, так характерное для собак, затрудняет наши первичные подозрения, поскольку более характерными жалобами со стороны владельцев будут плохо контролируемый сахарный диабет, и, возможно, синдром хрупкости кожи.

Hyperadrenocorticism in cats is disease, which causes by excessive level of glucocorticoids in blood, which produce by hormone-secreting tumour of pituitary, or adrenal glands. In feline species, the mechanism of development is similar to dogs, but this disease occurs less frequently. Diagnostics of Cushing"s syndrome in cats is more complicated; responce on therapy is less predictable, and prognosis is more cautious. Classical symptoms, which specific for dogs, like polyuria/ polidypsia, symetrical, non-inflammatory alopecia are not dominate in cats. More frequent compliances of cats" owners, are uncompensative diabetes mellitus, sometimes, skin fragility. Increase of alkaline phosphatase is not typical in cats, like in dogs, that"s why, our primary suspicions are complicated.

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ

Гиперадренокортицизм (ГАК) у кошек является редкой патологией, в литературе можно встретить публикации о единичных случаях ГАК у кошек. На сегодняшний день описано чуть более ста случаев ГАК у кошек, подтвержденных характерной клинической картиной, результатами динамических тес-

тов и визуальных методов исследования. Болеют кошки среднего и пожилого возраста, чаще - пожилого. В публикациях возраст кошек с ГАК колебался от 3 до 17 лет. Не замечено породной или половой предрасположенности. Так же, как и у собак, у кошек в 85% случаев наблюдается гипофизарный ГАК, вызываемый в большинстве случа-

ев аденомой гипофиза, в 15% - ад-ренальный ГАК, чаще вызываемый односторонним новообразованием надпочечников. При длительном течении гипофизарного ГАК можно наблюдать билатеральное увеличение обоих надпочечников, вызванное избыточной стимуляцией АКТГ, вырабатываемого аденомой гипофиза.

Колонка научного редактора

В поисках параллелей

Кошка полна тайны, как зверь; собака проста и наивна, как человек.

Карел Чапек

Б более ранних номерах журнала мы подробно говорили о синдроме Кушинга у собак (Уг1Ркатта, №6, 2012) и гиперадренокортицизме у хорьков (Уг1Ркатта, №5-6, 2013). В этом выпуске хотелось бы остановиться на особенностях этого заболевания у кошек. И, если у хорьков триггером данного заболевания является стерилизация, приводящая к нарушению механизма обратной связи половых гормонов - гиперплазии надпочечников и их трансформации, то у кошек, так же, как у собак и у людей, эта болезнь вызывается гормонпродуцирующим новообразованием гипофиза или надпочечников. Но если проводить параллели в клиническом течении этой патологии, то грушевидный живот, наверное, будет единственным общим признаком гипе-радренокортицизма у собаки, кошки и человека. Как и у человека, у кошек эта болезнь является достаточно редкой. Не каждый эндокринолог имеет удовольствие наблюдать пациентов-кушингоидов. Клинические, гематологические и биохимические проявления будут отличаться, в диагностике есть свои подводные камни. Ответ на терапию и прогноз, к сожалению, не настолько предсказуемы, как у собак. Гиперадренокортицизм у собак - это очень частое эндокринное нарушение, во время клинического осмотра этих пациентов, владельцев, как правило, беспокоит один из симптомов: повышенная жажда, частое мочеиспускание или прогрессирующая алопеция, но в большинстве случаев хозяева оценили бы состояние своих питомцев как клинически удовлетворительное. В то время как такой редкий пациент - кошка с гиперадренокортицизмом - уже с первого взгляда кажется вам клинически тяжело больным животным. Если у собак выражены стероидный гепатит и гепатомегалия, а также значительное повышение уровня щелочной фосфатазы, то мы не наблюдаем этого

у кошек (так же, как и у людей), однако кошка с гиперадренокортицизмом почти всегда является диабетиком, потому что у этих животных более выражен диабетогенный эффект глю-кокортикоидов (только у 10% собак гиперадренокортицизм осложняется сахарным диабетом). Дерматологические проявления также будут отличаться: если у собак симметричная невоспалительная алопеция является одним из наиболее частых симптомов и может быть обширной, то у кошек не будет таких характерных шаблонов распределения алопеции, как у собак, лишь общая неухоженность, тусклость шерстного покрова, иногда - «крысиный хвост» -алопеция в области хвоста, начинающаяся с его вентральной поверхности. Отмечается отсутствие зарастания после стрижки (например, необходимой для ультразвукового исследования брюшной полости). В случаях длительно протекающего декомпенсированного заболевания у кошек мы также можем наблюдать генерализованную алопецию. Кальциноз кожи - яркое проявление избытка как экзогенного, так и эндогенного поступления стероидов у собак не описан у кошек ни со спонтанным, ни с ятрогенным гиперадренокор-тицизмом. И в то же время синдром хрупкости кожи, наблюдающийся у кошек с гиперадренокортицизмом, который может угрожать жизни животного и приводить к сепсису, не наблюдается у собак-кушингоидов. В таблице 1 проведено сравнение клинических проявлений гиперадрено-кортицизма у собак и кошек, однако нельзя забывать о том, что это очень частая патология у первых и редкая патология у вторых. Если клинические и гематологические проявления все же дают основания специалисту заподозрить гиперад-ренокортицизм, то, так же, как и у собак, нельзя использовать измерение

Наталия Игнатенко

базального уровня кортизола для подтверждения или исключения этого заболевания. И в этом случае важно правильное проведение и оценка результатов динамических тестов: малой дексаметазоновой пробы и пробы с АКТГ. Контроль лечения с использованием стимуляционных тестов с АКТГ, к сожалению, не настолько прогнозируем, как у собак.

Препаратов, которые бы были зарегистрированы для терапии гиперадрено-кортицизма у кошек, не существует. Ответ на медикаменты, используемые для лечения собак, к сожалению, менее предсказуем, и не всегда удается стабилизировать пациентов-кошек. Большие финансовые расходы, негарантированный эффект от проводимой терапии, стресс для пациентов - факторы, которые заставляют владельцев отказываться от лечения. В отличие от сахарного диабета и гипертиреоза, частых эндокринных заболеваний кошек, гиперадренокорти-цизм у этих животных, в силу, возможно, его меньшей встречаемости, хуже диагностируется и поддается терапии, имеет более неблагоприятный (по сравнению с собаками) прогноз, и поиск параллелей успешной терапии этого заболевания с людьми (метирапон) и собаками (веторил) по-прежнему не завершен и требует, по-видимому, более индивидуальных путей решения у этих удивительных животных.

ТАБЛИЦА 1. Наиболее частые проявления гиперадренокортицизма у собак и кошек.

Частые проявления

гиперадрено- Собаки Кошки

кортицизма

Общие клинические Полидипсия Полидипсия

проявления Полиурия Полиурия

Полифагия Полифагия

Грушевидный живот Летаргия

Гепатомегалия Потеря веса,

Одышка атрофия мышц

Грушевидный живот

Дерматологические Симметричная Синдром «хрупкости кожи»

признаки невоспалительная Плохое качество шерсти -

алопеция «неухоженный вид»,

Гиперпигментация себорея

Кальцинозы Алопеция

Комедоны «крысиный хвост»

Стрии Вторичное инфицирование

(дерматомикозы,

бактериальное

инфицирование)

Биохимические и Значительное (возможно Гипергликемия

гематологические в 4-40 раз и более!) (почти все кошки с

признаки повышение уровня гиперадренокортицизмом

щелочной фосфатазы страдают от плохо

Лейкоцитоз контролируемого

Нейтрофилия сахарного диабета)

Лимфоцитоз Повышение щелочной

Лимфопения фосфатазы менее

Эозинопения чем у 30% кошек с

Гипергликемия гиперадренокортицизмом

у 10% собак с Глюкозурия

гиперадренокортицизмом

Влияние на уровень Существенно понижает Не оказывает влияния

тироксина уровень тироксина на уровень тироксина

Влияние Анэструс

на репродуктивную Атрофия семенников

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ГАК у кошек редко выявляется в начале заболевания. Как правило, на прием поступают клинически больные животные с признаками декомпенсации сахарного диабета.

Полидипсия-полиурия (ПД-ПУ) более выражены у животных с параллельно протекающим сахарным диабетом, и по мере его стабилизации симптомы ПД-ПУ уменьшаются, в то время как полифагия может сохраняться независимо от стабильности по уровню глюкозы у пациентов-диабетиков.

Характерной особенностью ко-шек-кушингоидов даже на фоне повышенного аппетита является потеря веса, вне зависимости от наличия либо отсутствия сахарного диабета (и его компенсации), что связывают с катаболическим влиянием избытка стероидов. Потеря веса на фоне инсулинорезис-тентного сахарного диабета является одним из важных дифференциальных признаков, поскольку при акромегалии - другом эндокринном заболевании, вызывающем инсулинорезистентность, вес животных не уменьшается, даже увеличивается по мере увеличе-

ния дозы инсулина и компенсации сахарного диабета.

Следующим характерным симптомом ГАК у собак является симметричная невоспалительная алопеция, но она не характерна для кошек. У кошек же может наблюдаться незарастание шерсти после стрижки, алопеция в области хвоста («крысиный хвост»), в области холки.

Более характерным симптомом является истончение и хрупкость кожи как прямое следствие избытка стероидов. Синдром хрупкости кожи хорошо известен у людей и кошек с ГАК, но не характерен для собак. У собак ГАК может сопутствовать образование кожных кальцификатов, что, на сегодняшний день, не описано у кошек. Загибание кончиков ушей, связанное с уменьшением прочности ушного хряща вследствие избыточного ятрогенного поступления стероидов, не характерно для кошек, страдающих от спонтанного ГАК. Кроме ГАК, описано возникновение синдрома хрупкости кожи у кошек с сахарным диабетом (однако автор ни разу не наблюдал это синдрома у кошек-диабетиков).

При использовании стероидов или прогестагенов также может наблюдаться синдром хрупкости кожи. Он описан у кошек с тяжелыми заболеваниями печени:гепато-липидозом, холангиогепатитом и, кроме того, холангиокарциномой. Синдром хрупкости кожи описан у кошек с дизавтономией и нефрозом. Иногда не удается установить взаимосвязь с определенным заболеванием, и говорят об идио-патическом синдроме хрупкости кожи.

Из дерматологических признаков могут наблюдаться общая неухоженность, взъерошенность, тусклость кожи, себорея, вторичное инфицирование бактериальной и грибковой микрофлорой,

незарастание шерсти после стрижки в области вентральной брюшной стенки, усиление венозного рисунка, увеличение объема живота, алопеция на вентральной части хвоста у кошки с гиперадренокортицизмом

Эрозия кожи в области бедра (синдром «хрупкости кожи»), вызванная гиперадренокортицизмом

которые плохо поддаются терапии (рис. 1-6). Рисунки 5-8 характеризуют патоморфологические изменения кожи 2 кошек с гиперадренокортицизмом, осложненные микроспорией.

Избыток кортизола вызывает замедление заживления ран, увеличивает хрупкость сосудов, что может привести к кровотечениям даже во время венепункции и ин-сулинотерапии.

Увеличение объема живота также может наблюдаться у кошек-

кушингоидов, но, так же, как и у собак, отсутствие увеличения не свидетельствует об отсутствии заболевания.

Летаргия и мышечная слабость также могут наблюдаться при ГАК кошек.

Лабораторные показатели

ОАК, биохимия крови у кошек с ГАК не будут иметь столь выраженной картины, как у собак. Как уже упоминалось ранее, повышение щелочной фосфатазы в 4-40 раз,

которое является частой находкой у собак-кушингоидов, не характерно для кошек. Характерными являются гипергликемия (и глюкозурия соответственно) и гиперхолесте-ринемия. Повышение печеночных трансаминаз, скорее, связывают с отсутствием компенсации сахарного диабета.

Стрессовая лейкограмма, наблюдающаяся часто у собак с ГАК, может наблюдаться у кошек, но не будет иметь постоянных особенностей. Удельный вес мочи у кошек с ГАК, как правило, выше 1,020, в отличие от собак с ГАК, у большинства из которых удельный вес <1,015. Может наблюдаться глюкозурия.

Избыток кортизола не влияет, в отличие от собак с ГАК, на уровень общего тироксина у кошек-кушин-гоидов.

Диагностика

Также, для диагностики ГАК у собак и кошек, недостаточно лишь характерных клинических признаков и определения базально-го уровня кортизола в сыворотке крови.

Список тестов для диагностики ГАК, протоколы их проведения и интерпретация результатов представлены в таблице 2. Хотелось бы лишь остановиться на некоторых деталях.

Если клинические признаки заставляют заподозрить ГАК как один из возможных дифференциальных диагнозов, то хорошим исключающим тестом этого заболевания является определение соотношения кортизол:креатинин в моче. Важно максимально уменьшить влияние стресс-факторов: пробы мочи собирать дома в утреннее время. Не проводить пробы у кошек с заведомо известными тяжелыми заболеваниями.

Было замечено, что у здоровых кошек более высокое соотноше-

ние кортизол:креатинин в моче, чем у собак. Предполагается, что у первых наблюдается более высокая скорость клубочковой фильтрации либо более низкая интенсивность реабсорбции свободного кортизола в почках. Поэтому показатели этого соотношения у кошек существенно выше, чем у собак (см. табл. 2). Этот тест является высокочувствительным у кошек, однако низкоспецифичным, поскольку другие заболевания, в частности, такая частая у кошек эндокринная патология, как ги-пертиреоз, будет также сопровождаться повышением соотношения кортизол:креатинин (к тому же кошки с гипертиреозом также имеют клинические признаки ПД-ПУ и полифагии на фоне потери веса).

Но соотношение кортизол: креатинин не может использоваться как подтверждающий диагноз ввиду низкой специфичности. Поэтому, так же, как и у собак, для подтверждения ГАК проводятся динамические тесты.

Множественные спонтанные разрывы кожи (отмечены стрелками) у кошки с ГАК с синдромом хрупкости кожи

Подтверждающие

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

исследования

Предварительный диагноз «синдром Кушинга» ставится на основании характерных клинических и лабораторных признаков и визуальных методов исследования. Однако подтвердить диагноз можно, только проведя специализированные тесты. Повышение базального уровня кортизола не является достаточным для диагностики синдрома Кушинга. При стрессе, других болезнях кортизол может повышаться, поэтому диагностическая ценность этого параметра важна только в динамических пробах (с АКТГ или малой дексаметазоно-вой пробой). На этом хотелось бы остановиться поподробнее.

Вариантом первого выбора с наибольшей чувствительностью и специфичностью является малая дексаметазоновая проба (МДП). Но в таблице 2 стоит обратить внимание на то, что дозировка вводимого дексаметазона кошкам в 10 раз выше, чем собакам. Если собакам мы вводим 0,01 мг/кг, то кошкам - 0,1 мг/кг, чтобы спустя 4 и 8 ч провести контрольные замеры уровня кортизола после супрессии, поскольку до 20% клинически здоровых кошек не отвечали на супрессию дозой 0,01 мг/кг. Важно, что отсутствие компенсации сахарного диабета не влияет на результаты МДП. Однако МДП у кошек не позволяет дифференцировать адренальный гипофи-зарный ГАК.

Стимулирующая проба с Актг -во многих источниках можно встретить информацию, что она не рекомендуется для диагностики ГАК у кошек. Все же результаты публикаций последних лет позволяют нам использовать стимуляци-онный тест с АКТГ для диагностики ГАК. Следует обратить внимание, что у кошек рекомендуют вводить

Хирургическая обработка спонтанных разрывов кожи - швы состоятельны

АКТГ (синактен) внутривенно, это менее болезненно для животных, и его стимулирующее действие сохраняется дольше, чем при внутримышечном введении. Дозировка несколько отличается в различных источниках: либо 0,125 мг, вне зависимости от массы животного, либо 0,250 мг для крупных, склонных к ожирению животных. Синактен гель вводится только внутримышечно в дозировке 2,2 мг/кг, контрольная проба крови, так же, как и при внутривенном введении, берется через 60-90 минут. В литературе нет доступных источников о возможности использования в стимуляционном тесте синактен-депо.

Стимулирующая проба с АКТГ является единственной возможностью диагностики ятрогенного ГАК. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга у собак, но есть лишь единичные упоминания о ее использовании для контроля

Тяжелое истончение кожи, вплоть до ее исчезновения. Отсутствуют волосяные фолликулы в состоянии анагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х10

Стрелкой отмечено истончение эпидермиса вплоть до его полного исчезновения. В эпидермисе наблюдается ортостатический гиперкератоз. Визуализируется только один подниматель волоса, отмеченный * . В дерме очень малое количество коллагена -пустоты на снимке в нормальной коже обычно заполнены розовыми пучками коллагена. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40

эффективности лечения ветори-лом.

комбинация мдП и стимуля-ционной пробы с Актг теоретически должна давать существенную экономию времени и средств (в один день провести супресси-онный и стимуляционный тесты, взяв кровь всего трижды), однако неадекватность получаемых результатов заставила отказаться от этой идеи.

дерма, заполненная воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из макрофагов и нейтрофилов. В воспалительном инфильтрате, отмечены #, визуализируются многочисленные округлые структуры, колонии дерматофитов. Окрашивание гематоксилин - эозином, увеличение х40

В стержне волоса визуализируются гифы гриба (удлиненные), а также дрожжеподобные грибы - отмечены *. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение х40

Определение уровня кортизола в волосах (отбор проб проходит в домашних условиях) является перспективным методом диагностики, который пока еще не внедрен в практику.

При проведении БДП можно идти двумя путями: определением кортизола через 4 и 8 часов после супрессии дексаметазоном (в отличие от собак, у которых дозировка дексаметазона для БДП

0,1 мг/кг, у кошек - 1 мг/кг) в сыворотке крови, либо определением соотношения кортизол:креатинин в моче после пероральной дачи дексаметазона.

Определение эндогенного АКТГ для дифференциальной диагностики гипофизарного и адреналь-ного ГАК не получило широкого применения ввиду специфичности и нестабильности гормона. Теоретически, у кошек с адренальным ГАК АКТГ не определяется, а с ги-пофизарным - больше 60 пкг/мл.

Дополнительные методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Из дополнительных визуальных методов диагностики наиболее частым в практике является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет дифференцировать гипофизарный и адреналь-ный ГАК, а также выявлять наличие метастазов в случае аденокарци-номы надпочечников. КТ и МРТ в последние годы все больше используются в современной ветеринарной диагностике как более чувствительный метод с большими способностями визуализации макроаденом гипофиза (диаметром более 3 мм) и унилатеральных новообразований надпочечников. Но, по-прежнему, эти методы остаются дорогостоящими и не всегда доступными.

ГАК у кошек, к сожалению, хуже поддается контролю, чем у собак. Ни один из перечисленных ниже препаратов не лицензирован для лечения ГАК у кошек. Список вариантов терапии подробно представлен в таблице 3.

Консервативное лечение в любом случае должно предшествовать оперативному с целью стабилизации состояния животного, взятия под контроль сахарного диабета, а также уменьшения

ТАБЛИЦА 2. Тесты и их интерпретация, используемые для диагностики гиперадренокортицизма у кошек.

Тест Протокол Интерпретация результатов

Стимуляционные тесты

Определение кортизола в моче (соотношение кортизол:креатинин) Владелец собирает пробу мочи от кошки дома и приносит в ветеринарную клинику для лабораторного определения <1,3 * 10-5 - вероятность ГАК очень низкая 1,3-3,6 * 10-5 - «серая зона» >3,6 * 10-5 - вероятность ГАК высокая

Стимуляционный тест с АКТГ Определение базального кортизола в сыворотке крови. Введение синтетического АКТГ (тетракозактин 0,125 мг в/в, для крупных кошек 0,250 мг). Взятие образца крови для исследования кортизола через 60 (90) мин после стимуляции Уровень кортизола после стимуляции >324 нмоль/л - ГАК вероятен >400 нмоль/л - очень высокая вероятность ГАК

Малая дексаметазоновая проба Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Уровень кортизола через 8 часов после введения дексаметазона >40 (27) нмоль/л

Комбинация малой дексаметазоновой пробы и стимуляционной пробы с АКТГ Определение базального уровня кортизола, затем немедленно вводится дексаметазон в дозировке 0,1 мг/кг в/в. Через 4 часа берется сыворотка крови для определения кортизола, после чего немедленно вводится синтетический АКТГ в дозировке 0,125 мг. Затем, через 1 час после введения АКТГ (5 часов от момента взятия базального кортизола), берется следующий образец сыворотки крови для определения уровня кортизола Не рекомендован для применения у кошек

Определение кортизола в волосах Правильный отбор проб волос для исследования Методика еще не стандартизирована для диагностики гиперадренокортицизма у кошек

Исключающие тесты

Большая дексаметазоновая проба (определение кортизола в сыворотке крови) Определение базального кортизола в сыворотке крови, затем введение дексаметазона в дозировке 1 мг/кг в/в. Определение кортизола через 3 (4) часа и через 8 часов после введения дексаметазона Подтверждение гиперадренокортицизма в том случае, если супрессия через 4 или 8 часов <50% или показатель кортизола через 4 или 8 часов ->38 нмоль/л

Большая дексаметазоновая проба (определение соотношения кортизол: креатинин в моче) Владелец два утра подряд собирает мочу для определения соотношения кортизол:креатинин. Затем владелец перорально дает кошке дексаметазон в дозе 0,1 мг/кг (в 8 утра, в 16 и в 24 часа). На утро следующего дня владелец собирает анализ мочи (после дачи дексаметазона (в 8 утра)) Супрессия менее чем на 50% свидетельствует о высокой вероятности гиперадренокортицизма

Определение эндогенного АКТГ в сыворотке крови Очень нестабильный гормон - собирают плазму в охлажденную пробирку с ингибиторами протеазы, немедленно замораживают и отправляют для исследования в специализированную лабораторию >60 для подтверждения гипофизарного ГАК

Ультразвуковое исследование Для проведения процедуры необходимы оборудование и опытный специалист Билатеральная адреномегалия в случае гипофизарного ГАК. Визуализация новообразования в надпочечнике - в случае адренального ГАКа

Генерализованная алопеция у кота с гиперадренокортицизмом, осложненным и микроспорией, и фурункулезом

риска кровотечения и хрупкости кожи. В этой публикации хотелось бы остановиться на возможностях медикаментозной терапии ГАК у кошек.

Кетоконазол является производным имидазола - препарата, который используется в качестве противогрибковой терапии. При повышенных концентрациях способен к подавлению функции стероидов. Для достижения терапевтического эффекта, который в

любом случае был недостаточен, требовались высокие дозы (до 30 мг/кг), которые приводили к выраженным побочным действиям -гепатотоксичности и тромбоцито-пениям, поэтому кетоконазол не рекомендуется для кошек с ГАК.

Митотан - дихлордифенилди-хлорэтан (ДДД) - цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, структурно сходен с инсектицидом ДДТ. При-

менялся для кошек в дозировке 25-50 мг/кг в различных протоколах, но терапевтический эффект был временным, длительного успеха достигнуть не удавалось. Кошки, в отличие от собак, не так чувствительны к митотану, однако побочные действия встречаются чаще, чем у собак, поэтому препарат не рекомендуют для лечения кошек с ГАК.

Метирапон - блокирует110- гид-роксилазу, катализирующую превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. Нет информации о применении этого препарата у собак, но его применяют для лечения ГАК у людей. Описано применение препарата в дозировках 250-500 мг на животное ежедневно либо не более 70 мг/кг в день. Кошки переносят его относительно хорошо, но возможны побочные действия, такие, как рвота и анорексия. В некоторых случаях достигнутый эффект является кратковременным, поэтому препарат рекомендуется применять в качестве периоператив-ной подготовки. Препарат также сложно приобрести, и он является очень дорогостоящим, поэтому его применение для лечения ГАК у кошек очень ограничено.

Трилостан - обратимый конкурентный ингибитор 3р-гидро-ксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Существуют различные протоколы применения трилостана у кошек: 20 (30) мг на кошку ежедневно (либо разделить на два приема) - давать вместе с едой, поскольку препарат жирорастворим, и для лучшего усвоения должен приниматься с пищей. В случае сохранения симптомов ГАК рекомендуют перейти на более высокие дозы - 30 (60) мг на кошку в сутки. В редких случаях описано применение трилостана кошкам в дозировке 90 (120) мг на животное. Последние рекоменда-

ТАБЛИЦА 3. Возможности терапии гиперадренокортицизма у кошек (перевод из книги s. Little. The cat: clinical medicine and managment)

Терапия Показания

Медикаментозная терапия

Главная » Блог » Болезнь и синдром кушинга или гиперадренокортицизм. Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) у кошек и котов – причины, симптомы, диагностика, лечение Лечение и прогноз